I. Informacion Identificativa Nombre*
nombre de pila
segundo nombre
apellido
Fecha de nacimiento*
II. Informacion Familiar información de niños
III. Informacion Medica y de Tratamiento Enumere cualquier problema o condición médica que sus médicos hayan diagnosticado como resultado de la lesión en cuestión* Enumere cualquier accidente anterior o problema o condición médica preexistente que anteceda a la lesión en cuestión* Enumere sus médicos tratantes y evaluadores actuales relacionados con la lesión o condición médica en cuestión* Enumere sus medicamentos recetados o de venta libre actuales relacionados con la lesión o afección en cuestión*
IV. Ejercicio y Salud
V. Información Sobre la Situación de Vida Enumere las personas que residen en su hogar, o cualquier persona que venga a ayudarlo en su hogar*
VI. Información Educativa Colega
VII. Información de Empleo Employment History
VIII. Actividades Del Hogar Levantándose de la cama* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Levantándose de la cama* Ahora, yo….
Sentarse/pararse del baño* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Sentarse/pararse del baño* Ahora, yo….
Higiene del baño (limpieza)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Higiene del baño (limpieza)* Ahora, yo….
Entrar/salir de la ducha* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Entrar/salir de la ducha* Ahora, yo….
lavado del cuerpo* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
lavado del cuerpo* Ahora, yo….
Vestirse (calcetines, zapatos)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Vestirse (calcetines, zapatos)* Ahora, yo….
Vestirse (pantalones, falda)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Vestirse (pantalones, falda)* Ahora, yo….
Vestirse (destreza fina)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Vestirse (destreza fina)* Ahora, yo….
Vestirse (parte superior del cuerpo)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Vestirse (parte superior del cuerpo)* Ahora, yo….
Preparar el desayuno/almuerzo* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Preparar el desayuno/almuerzo* Ahora, yo….
Preparando una cena completa* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Preparando una cena completa* Ahora, yo….
Abrir frascos/contenedores* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Abrir frascos/contenedores* Ahora, yo….
Usar las manos/el tenedor para alimentarme* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Usar las manos/el tenedor para alimentarme* Ahora, yo….
Compras de comestibles* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Compras de comestibles* Ahora, yo….
Descarga de comestibles del vehículo* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Descarga de comestibles del vehículo* Ahora, yo….
Guardar la compra* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Guardar la compra* Ahora, yo….
Hacer recados (banco, correo)* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Hacer recados (banco, correo)* Ahora, yo….
Quitar el polvo o limpiar las encimeras* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Quitar el polvo o limpiar las encimeras* Ahora, yo….
Lavavajillas de carga/descarga* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Lavavajillas de carga/descarga* Ahora, yo….
Barrer/aspirar/trapar* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Barrer/aspirar/trapar* Ahora, yo….
Limpieza de baño/bañera* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Limpieza de baño/bañera* Ahora, yo….
sacando basura* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
sacando basura* Ahora, yo….
Lavado de ropa* Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Lavado de ropa* Ahora, yo….
Cortar el césped (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Cortar el césped (si corresponde) Ahora, yo….
Rastrillar las hojas (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Rastrillar las hojas (si corresponde) Ahora, yo….
Palear nieve (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Palear nieve (si corresponde) Ahora, yo….
Limpieza de canalones (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Limpieza de canalones (si corresponde) Ahora, yo….
Conducir un vehículo (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Conducir un vehículo (si corresponde) Ahora, yo….
Cuidado de niños (si corresponde) Antes de lesionarme, lo hice de forma independiente
Cuidado de niños (si corresponde) Ahora, yo….
X. Niveles de dolor Describa los siguientes aspectos para todas las partes del cuerpo que le causan dolor. Memoria a corto plazo* Memoria a largo plazo* Atencion y concentracion* Dificultad buscando la palabra que deseas decir* Expresando sus ideas or comunicandose* Difficultad entendiendo informacion verbal o escrita* Anxiedad, depresion, PTSD – trastorno de estres postraumatico* Otro Por favor anote
XII. Información Adicional Por favor, utilice esta area para anotar cualquier informacion que no este en este formulario o informacion adicional que no cupo o cualquier informacion que usted sientes que seria importante avisarnos sobre las lesiones associada a el acidente en cuestion y limitaciones asociada.
Al escribir o firmar mi nombre a continuación, afirmo que toda la información proporcionada en las páginas anteriores de este documento es verdadera a mi leal saber y entender.
Y afirmo que toda la información proporcionada a lo largo de este documento es verdadera a mi leal saber y entender. Método de firma electrónica* Doy mi consentimiento para firmar electrónicamente.
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